Anfrageformular

Sie können sich mit uns telefonisch in Verbindung setzen oder direkt in unseren Büros vorbeikommen.
Für allgemeine Anfragen können Sie auch unser Kontaktformular benutzen

Alternativ können Sie auch das unten stehende Anfrageformular benutzen.

Bitte füllen Sie den Fragebogen so vollständig wie möglich aus, damit wir Ihren Bedarf genau berechnen können. Unter den oben genannten Kontaktdaten stehen wir Ihnen auch gerne telefonisch oder persönlich zur Verfügung.

1. Kontaktperson









2. Wer ist Leistungsempfänger/in?





3. Anforderungen an den/die Betreuer/in



4. Pflegebedarf / Pflegediagnosen



Bitte Zutreffendes auswählen
Orientierung, beeinträchtigtVerwirrtheit, akut – chronischGedächtnis, beeinträchtigtKörperliche Mobilität, beeinträchtigtKontrakturen, Kontrakturen hohes RisikoHautdefekt, hohes RisikoHautdefekt, bestehendGewebeschädigungSturz, hohes RisikoSchmerzSelbstpflegedefizit Waschen und SauberhaltenSelbstpflegedefizit Kleiden und Pflegen der äußeren ErscheinungSelbstpflegedefizit Essen / TrinkenSchlucken beeinträchtigtAspiration, hohes RisikoMangelernährungFlüssigkeitsdefizit, hohes RisikoVerstopfungSelbstpflegedefizit Ausscheidung in Verbindung mit UrininkontinenzenUrinausscheidung, beeinträchtigt Dauerkatheter / Suprapubischer KatheterDurchfälle in Verbindung mit Selbstpflegedefizit AusscheidungStuhlinkontinenz in Verbindung mit Selbstpflegedefizit AusscheidungStuhlinkontinenz, Colostomie in Verbindung mit Selbstpflegedefizit AusscheidungInfektion, hohes Risiko Einstichstelle PEG- / Duodopa-SondeFreihalten der Atemwege, beeinträchtigtInfektion, hohes Risiko Pneumonie

5. Biografische Daten, Platz für weitere Details

die für die Betreuung von Bedeutung sein könnten oder für Wünsche an die Qualifikation und Eigenschaften der Betreuungskraft. Es ist uns wichtig, biografisch zueinander passende Personen zu finden (z.B. Hobbys, Interessen, früherer Beruf ...).

6. Angaben zum Wohnort

7. Unterkunft

Kurze Beschreibung der Lage, Größe, Ausstattung etc.

8. Betreuungsdauer

9. Ab wann soll die Betreuung stattfinden?

10. Räumliche Entfernung

des Auftraggebers / Kontaktperson zum Wohnort der betreuten Person

11. Krankheitsgeschichte

(Beschreibung Krankheiten, Behinderungen, Einschränkungen)

12. Pflegedienst

13. Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

14. Erforderliche Zustimmung zur Verarbeitung Ihrer Daten und Angaben

Zustimmungserklärung *

Ich stimme der Verarbeitung meiner Daten und Angaben zur Erstellung eines Anbots zu und bestätige, die Datenschutzerklärung gelesen und akzeptiert zu haben
Ihre persönlichen Daten werden von uns zur Zusendung des gewünschten Anbots verwendet und zur Beantwortung Ihrer Anfrage berücksichtigt. Diese Einwilligung können Sie jederzeit via E-Mail über office@pflege-daheim.at, aber auch telefonisch oder schriftlich, widerrufen.

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